DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
AUTOCERTIFICAZIONE
ATTESTANTE L’AVVENUTA VERIFICA DELL’IDONEITÀ TECNICO-PROFESSIONALE
DELLE IMPRESE AFFIDATARIE E DELLA LORO REGOLARITÀ CONTRIBUTIVA
Il/La sottoscritto/a
	
nome		cognome		
	
nato a		prov.		il		C.F.		
	
e residente a		prov.		CAP		
	
via/piazza		n.		
	
tel.		email / PEC		

in qualità di	 committente		 responsabile dei lavori	
relativo al
	
 Permesso di Costruire n.		del		
	
 Denuncia di Inizio Attività (D.I.A.) prot.		del		
	
 Segnalazione Certificata di Inizio Attività (S.C.I.A.) prot.		del		

	
Intestato a / presentato da		
		
per l’immobile sito in Gradara, via		n.		
				
identificato a Catasto al Fg. n.		di Gradara, mappale/i n.		sub.		
	
Valendomi delle disposizioni di cui all’art. 20 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 recante: “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia edilizia” e consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni dagli art. 483, 495 e 496 del Codice Penale e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità:
in relazione all’art. 90, comma 9, lettera c) del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81, e successive modifiche ed integrazioni, ad oggetto “Attuazione dell’art. 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro” da attuare nei cantieri temporanei o mobili
DICHIARA
di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) del comma 9, art. 90 del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 concernenti la verifica dell’idoneità tecnico-professionale delle imprese affidatarie e della loro regolarità contributiva.
data		firma del dichiarante	

	

Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, le modalità di invio o presentazione sono:
	via fax o mezzo posta, tramite un incaricato, allegando copia fotostatica del documento di riconoscimento;
	con strumenti telematici se sottoscritta mediante firma digitale o con l’uso della carta d’identità elettronica. La mancata accettazione della presente costituisce violazione dei doveri d’ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. 445/2000).
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 445/2000;
	la firma del dichiarante viene apposta davanti al dipendente addetto alla ricezione senza autenticazione della sottoscrizione.
data		il pubblico ufficiale